Здоровье граждан является достоянием первостепенной важности государства, поэтому утрата трудоспособности в результате заболевания причисляется к числу социальных рисков, затрагивающих интересы каждого гражданина страны и общества в целом.
Каждое государство стремиться обеспечить защиту здоровья населения, разрабатывая меры по ее охране. В России действующая система медицинского страхования вполне приемлема, потому что она исполняется с учетом особенностей экономики.
Что такое медицинское страхование
Медицинское страхование относится к форме социальной защиты, которую проявляется по отношению к населению, чтобы охранять здоровье посредством совершения оплаты за предоставленную медицинскую помощь, если возникнет страховой случай за счет собранных страховщиком средств.
Объект МС представлен в виде страхового риска, подлежащего финансированию оказанной медицинской помощи при возникновении страхового случая, например, тяжелое заболевание, телесная травма, отравление организма.
К страховому случаю относится нарушение нормальной деятельности организма. Бесплатное обслуживание медицинским учреждением граждан совершается, если у них заключен договор со СМО.
Она оплачивает расходы за предоставление медицинской помощи, являющегося риском с момента времени совершения уплаты гражданином страхового взноса.
Охрана здоровья населения страны производится в соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации, для чего организованы меры по МС. Они предоставляет право каждому гражданину получить медицинскую помощь, причем на бесплатной основе.
Медицинское страхование подразделяется на две формы:
- обязательное, его суть заключается в гарантированном государством комплексе мер, которые способствуют материальному обеспечению граждан, членов их семей в случаях болезни, потери способности вести трудовую деятельность, при достижении старости, по охране здоровья матерей с детьми. Оно практикуется в странах с рыночной экономикой, является частью системы социального страхования государства,
- добровольное, относится к виду личного страхования, служит дополнением к обязательному, позволяющее гражданам получать помощь лечебных, профилактических учреждений, которые не входят в состав системы ОМС.
При обязательном медицинском страховании отбор услуг застрахованным лицом ограничен, потому что он имеет возможность выбора из предлагаемых государством услуг.
Оба вида страхования осуществляются на основе заключения со страховой компанией договора, порядок и условия которого устанавливаются сообразно положениям нормативных актов каждой компанией отдельно.
Причем действуют на сегодняшний день различные виды программ по обоим видам страхования, поэтому граждане вправе выбрать самостоятельно любой из них.
Основные отличия полиса ОМС от ДМС
| Наименование вида медицинского страхования/отличительные признаки | ||
| № | Обязательное | Добровольное |
| 1 | Составная часть государственного социального страхования, поэтому программа ОМС ограничена и приводит к острым проблемам, вызванным неквалифицированной медицинской помощью | Единственно возможная система качественного оказания медицинских услуг, договор которого заключается по усмотрению гражданина либо его работодателя |
| 2 | Обеспечение минимального гарантированного объема медицинской и лекарственной помощи бесплатно в рамках базовой программы | Предоставление возможности получения дополнительных медицинских услуг помимо государственных гарантий |
| 3 | Оказание бесплатной помощи, оплачиваемой страховщиком из накопленных им средств | Оплата медицинских услуг совершается согласно условиям договора |
| 4 | Территориальная программа государственных гарантий определяет перечень медицинских учреждений, действующих в системе ОМС | Страховая компания разрабатывает программы ДМС для реализации, которых привлекает медицинские учреждений |
| 5 | Источник финансирования создается за счет страховых взносов, оплачиваемых работодателями, бюджетом государства | Источником финансирования могут быть собственные доходы граждан, работодателя |
| 6 | Тарифы устанавливаются по единой сетке, утвержденной государством | Тарифы устанавливаются согласно условиям договора |
| 7 | Государственные органы определяют систему контроля качества оказываемых медицинских услуг | В ходе заключения договора оговариваются сторонами методы осуществления контроля качества |
Отличия по оказанию медицинских услуг
| № | Наименование предоставляемых услуг/основные отличия | |
| ОМС | ДМС | |
| I | Амбулаторно-поликлиническая помощь | |
| 1 | Первичные приемы осуществляются в муниципальных медицинских учреждениях, поэтому в некоторых случаях наблюдаются очереди на прием к специалистам узкого профиля | Первичные приемы организовываются таким образом, чтобы их можно было пройти в любой клинике, расположенной в районе местожительства |
| 2 | На прием к специалисту в области терапии отмечены большие очереди, которые больным выстоять затруднительно | Несмотря на то, что в крупных городах очереди, но они проходят быстро, поэтому больные не переутомляются |
| 3 | Часы приема врачей ограничены в результате нехватки кадров | Продленный рабочий день, позволяющий создать гибкий график работы врачей |
| 4 | Муниципальные поликлиники оснащены старым оборудованием, что не позволяет оказывать полноценное обследование и лечение | Клиники либо расположенные в них коммерческие отделения оснащены современнейшим оборудованием, поэтому диагностика проводится точнее |
| 5 | Нередко возникает необходимость дополнительного обследования в диагностических центрах, например МРТ, Эхограмма, на которые существует предварительная запись | В коммерческих отделениях клиник обследование проводится без очереди диагностических центров, без какой-либо дополнительной оплаты за процедуру |
| I I | Стоматологическая помощь | |
| 1 | Старое оборудование, вызывающее дискомфорт у пациента при проведении лечения | Новое оборудование, которое обладает многофункциональностью |
| 2 | Отсутствие рентгеновского аппарата, невозможность изготовления панорамных съемок, снимки выполняются на пленке | Обладание визиографов позволяет сохранить рентгеновские снимки в виде отдельного файла на компьютере |
| 3 | Применение наркоз в большинстве процедур осуществляется на платной основе | При отсутствии противопоказаний во всех операциях применяется наркоз |
| 4 | Для процедур используются дешевые композитные материалы | Процедуры проводятся с применением светоотверждаемых композитов |
| 5 | Осуществление предварительной записи в некоторых случаях за месяц вперед | Очереди отсутствуют, поэтому запись не требуется |
| 6 | У специалистов низкий уровень подготовки | Специалисты обладают высокой квалификацией |
| I I I | Стационарная помощь | |
| Регламентированная госпитализация выполняется в порядке очередности, которая нередко затягивается до 4 месяцев | Госпитализация осуществляется в короткие сроки, потому что очередность отсутствует, в любое время наличие свободных палат | |
| Больничные палаты зачастую переполнены, поэтому в них размещены 7- 15 человек | В клинические палаты удобны, они комфортабельны и рассчитаны максимум на два человека | |
| Медперсонал не стремиться предоставлять обслуживание на высоком уровне в результате низкой заработной платы | Выплата заработной платы медперсоналу производится из коммерческих средств, поэтому она высокая и соответственно уровень обслуживания выше в разы | |
Стоит ли дополнительно оформлять ДМС
Клиники оснащены современным оборудованием, поэтому обследование и лечение тяжелых видов заболеваний, нередко осложненных в силу кризисных явлений, проводится с применением новейших технологий.
Нередко крупные компании к социальному пакету, предусмотренному в трудовом договоре, включают программы по добровольному медицинскому страхованию, что становится их преимуществом в сокращении текучести кадров.
Граждане страны стараются приобрести полис ДМС, так как у него широкие возможности, позволяющие им беспрепятственно получать услуги медицинских работников без нервотрепок.
При добровольном страховании перечень услуг расширенный, пакет страховых услуг формируется по желанию лица, который решил приобрести полис.
Несмотря на высокую стоимость, полис ДМС приобрести намного выгоднее, чем проводимое на платной основе самостоятельное лечение.
По нему предоставляется полное медицинское обследование на высокоточном оборудовании, лечение осуществляется без каких-либо ограничений с использованием новейших технологий, больные снабжаются лекарственными препараторами в неограниченном количестве.
Полис ДМС позволяет покрыть затраты на лечение за границей при условии заблаговременной договоренности. Он обеспечивает реабилитационной помощью, которую оказываются в санаториях и курортах.
И в заключении необходимо отметить, что состояние здоровья снижается за счет низкого уровня дохода населения, поэтому создание четкой системы в сфере социальной защиты для государства должно сопровождаться дополнительным финансированием, как со стороны государства, так и со стороны населения страны.
Стоящие перед рынком страховых услуг задачи должны решаться системой медицинского страхования, которая концентрирует источники финансирования в области охраны здоровья населения путем привлечения средств, образования фондов страховых компаний, которые реализовывают программы ДМС.